Am 22. Mai war der renommierte Ökonom und prämierte New-York-Times-Kolumnist Paul Krugman auf Einladung des John-F.-Kennedy-Instituts zu Gast an der Freien Universität Berlin und sprach über sein 2007 erschienenes
Buch „The Conscience of a Liberal“ (deutscher Titel: „Nach Bush“). Ich möchte seinen Vortrag zum Anlass nehmen, die Chancen der Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung durch die nächste US-Administration zu erörtern. Um es gleich vorweg zu nehmen, ich kann mich meinem Pessimismus nicht erwehren, dass es nicht möglich sein wird, in den USA ein System universeller Krankenversicherungen einzuführen.
In Krugmans neuem Buch geht es hauptsächlich darum, wie es den US-amerikanischen Konservativen gelungen ist, die USA, die sich nach dem Zweiten Weltkrieg zu einer „Mittelklassegesellschaft“ entwickelt hat, derart umzukrempeln, dass sie heute im Hinblick auf die Einkommensverteilung und die sozialen Umstände genauso ungleich ist wie in den 1920ern; einer Zeit, als Sozialpolitik in den USA ein europäisches Fremdwort war.
Da Krugman kein Ökonom der reinen Lehre ist und sowohl seine Bücher als auch besonders seine Kolumne sehr politisch daher kommen, überrascht es nicht, dass er einen Ausblick gewährt, wie es möglich wäre, zu einer „Mittelklassegesellschaft“ zurückzukehren. Eine Gesellschaft in der er „aufwuchs“, wie viele kritische Leute seines Alters immer wieder gern pathetisch bemerken.
Krugman fordert nichts weniger als einen zweiten „New Deal“ (ein Paket von Sozialprogrammen der Franklin Delano Roosevelt-Administration [FDR], um die Auswirkungen der Weltwirtschaftskrise der 1930er Jahre in den USA zu bekämpfen), der die US-amerikanische Gesellschaft wieder näher zusammenrücken lassen soll. Konkret drängt er darauf, dass nach gut 70 Jahren endlich der fehlende Baustein des damaligen New Deals – die allgemeine Krankenversicherung – nachgereicht werden müsse. Das sei möglich, so Krugman, wenn die demokratische Partei in den US-Wahlen 2008 das Präsidentenamt erränge, ihre Mehrheit im Repräsentantenhaus und vor allem im Senat signifikant ausweiten und dadurch in die Lage versetzt werden würde, weit reichende Reformen verabschieden zu können.
Voraussetzung seiner Überlegungen ist, dass der designierte demokratische Präsidentschaftskandidat Barack Obama sich gegen seinen republikanischen Kontrahenten John McCain durchsetzt. McCain sieht den Zustand der Krankenversorgung in den USA zwar ebenfalls als Problem, im Gegensatz zu Obama jedoch besteht sein Lösungsansatz daraus in guter alter republikanischer Manier den Wettbewerb in der Versicherungsbranche zu stärken, die Wahlmöglichkeiten der Bürger zu erhöhen und unter bestimmten Bedingungen mit Steuersenkungen eine Subventionsmöglichkeit als Gegenpol zu den ausufernden Versicherungsprämien zu schaffen. US-Amerikaner (ganz zu schweigen von undokumentierten Immigranten) mit geringen Einkommen und im ungünstigen Fall chronischen Krankheiten sind in diesem Programm nicht eingeschlossen – der Markt soll es regeln; die Probleme bleiben bestehen. Hinzu kommt außerdem, dass McCain – ganz der Republikaner – sich dafür ausgesprochen hat, die auslaufenden Bush-Steuersenkungen zu zementieren. Das würde in Zukunft weitere Löcher in den Bundeshaushalt reißen und jedwede Spielräume zur Verbesserung der Sozialpolitik endgültig eliminieren.
Lassen wir uns also auf die Möglichkeit ein, Barack Obama würde US-Präsident. In seinem Programm findet sich lediglich ein fragmentierter Plan, die bestehenden Krankenversicherungsprogramme für sämtliche Bürger einzuführen. Das bedeutet konkret, dass Medicaid und andere Krankenversicherungsbundesprogramme steuerfinanziert massiv ausgeweitet werden sollen, private und arbeitgebergebundene Krankenversicherungspakete weiterhin unter neuen Standards fortgeschrieben werden können, und die Programme einzelner Bundesstaaten weitergeführt werden. Wünschenswert wäre es allerdings, einheitliche nationale Programme und Standards durchzusetzen, wie zum Beispiel in Kanada, wo die Krankenversicherung komplett steuerfinanziert ist. Ein anderes Modell findet sich in Deutschland, wo die Beiträge zu gesetzlichen Krankenkassen und deren Leistungsumfänge zentral vom Bund aus reguliert werden. Der Grund, warum niemand in den USA ernsthaft ein allgemeines Krankenversicherungssystem in Erwägung zieht, liegt darin, dass es schlicht unmöglich erscheint, an den machtvollen Bundesstaaten und vor allem an der Totalopposition der privaten Krankenversicherungsriesen und der Pharmaindustrie vorbei zu kommen. Der inkrementelle Ansatz, allgemeine Krankenversicherung peu à peu via einen geschlossenen Flickenteppich herzustellen, scheint also noch am ehesten umsetzbar.
Auch Paul Krugman ist Vertreter des inkrementellen Ansatzes. Ganz der politische Aktivist, ist er sich bewusst, warum es trotz einer klaren demokratischen Mehrheit (wenn sie denn zustande kommen sollte) ungemein schwierig wird, eine allgemeine Krankenversicherung durchzusetzen. Halten wir uns vor Augen, unter welchen Umständen die Gesetze des New Deal in den 1930er Jahren verabschiedet wurden und unter welchen Umständen die Gesundheitsreform Clintons scheiterte.
Der New Deal war eine Antwort auf die Weltwirtschaftskrise, die große Teile der Gesellschaft in Mitleidenschaft zog. Die entstandene Misere übertraf das Maß heutiger Armut weit und ließ sogar Verslumung und Hunger nicht aus. Weitreichende Reformen, die gegen das damalige ökonomische Regime liefen, waren somit legitim. Dennoch war der Spielraum FDRs nicht unendlich. Eine allgemeine oder sogar eine nationale einheitliche Krankenversicherung war für FDR undenkbar; es war nicht die richtige Zeit. Tatsächlich lässt sich hier eine Verbindung zum Scheitern der Clinton-Reform 1993 knüpfen. Sowohl 1935 als auch 1993 wehte der Regierung ein scharfer Wind der American Medical Association (AMA) – der Verband der amerikanischen Ärzteschaft – in Koalition mit der Versicherungs- und Pharmaindustrie ins Gesicht. Während also die Weltwirtschaftskrise in den USA krisenhaft genug war, um Sozialprogramme auf den Weg zu bringen, und FDR pragmatisch genug war diese auch tatsächlich durch den Kongress zu bringen, so war die Situation sowohl 1935 als auch 1993 nicht krisenhaft genug, um die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung zu rechtfertigen. Natürlich gibt es noch viele weitere Faktoren warum die USA bis jetzt keine allgemeine Krankenversicherung haben, auf die ich nicht weiter eingehen kann, wie zum Beispiel das starke rassistische Element in der Ablehnung von umfassender Sozialpolitik und den Staatsskeptizismus, die FDR daran hinderten eine allgemeine Krankenversicherung auf den Weg zu bringen. Auch dass das Programm Clintons 1993 zu spät nach der Wahl eingebracht wurde, zu unausgegoren und bürokratisch daher kam und obendrein noch schlecht kommuniziert wurde, spielt dabei eine Rolle.
Falls Obama US-Präsident werden sollte – Krugman sagte, Rasse hätte seine Schneidigkeit verloren („Race has lost its edge.“) – stehen die Chancen für eine solche allgemeine Krankenversicherung mit einem demokratisch dominierten Kongress doch recht gut. Die Frage ist aber, ob die Situation dieses Mal krisenhaft genug ist, damit die 47 Millionen US-Amerikaner ohne Krankenversicherung mit der Solidarität von Angehörigen höherer Einkommensklassen – wohlgemerkt in Besitz einer Krankenversicherung – rechnen können. Wichtig sind auch die Lobbygruppen, die gegen eine allgemeine Krankenversicherung kämpfen, denn eines ist klar: Auch wenn Versicherungen und Pharmaindustrie in ein System allgemeiner Krankenversicherung eingebunden werden, müssten sie sich, wie oben benannt, staatlichen „Standards“ unterwerfen, die sie in der Policengestaltung und vor allem der Auswahl der Versicherten idealerweise hemmen. Gegen eine solche staatliche Regulierung werden sie sich jedoch mit aller Macht zur Wehr setzen. Auf meine etwas holprig formulierte Frage an Paul Krugman, was man tun müsse, um die Macht der Lobby gegen die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung zu brechen, antwortete Krugman vage: Es sei dieses Mal derartig viel Geld im Wahlkampf geflossen, dass die Lobby relativ gesehen an Macht verloren hätte. Ein starker Kongress und der US-Präsident könne dadurch eine allgemeine Krankenversicherung durchboxen. Diese Antwort war für mich unbefriedigend. Sollte gerade er als Insider und langjähriger Beobachter die Macht der Versicherungs- und Pharmalobby unterschätzen? Wenn sie sich aufbäumen, millionen- bzw. milliardenschwere Kampagnen gegen „sozialisierte Medizin“ fahren, rassistische Ressentiments schüren und an US-amerikanische Ideale eines schlanken Staats, geringer Steuern und die Schlechtheit eines ausufernden Wohlfahrtsstaats appellieren, besteht meiner Auffassung nach die realistische Gefahr, dass der von ihm propagierte zweite New Deal und damit die allgemeine Krankenversicherung nicht zur Realität wird.
Dessen ist sich Krugman natürlich bewusst. In seinem Plädoyer auf meine Frage hin wies er übrigens darauf hin, dass er versucht, durch seine Kolumne die Politiker darauf zu drängen, die Frage der Krankenversicherung stärker zu thematisieren. Er versteht sich also weiterhin als Schmied, der an einer Koalition für die allgemeine Krankenversicherung mitarbeitet. So ein System hat bislang keine festen Formen angenommen. Stattdessen braucht es Anwälte auf allen gesellschaftlichen Ebenen, die wie Paul Krugman die Idee einer allgemeinen Krankenversicherung unterstützen, damit 2009 nicht das gleiche Debakel wie 1993 zu beobachten sein wird.
